청주탑병원

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병원 사정에 따라 제증명 서류는 당일 발급이 어려울 수 있으므로, 미리 신청하시기 바랍니다.

외래진료 발급은 담당 의사의 진료시간에 신청 가능합니다. 대기 시간이 발생할 수 있습니다.

모든 증명서는 용도를 말씀해 주셔야 정확한 내용이 작성될 수 있습니다.(보험사, 경찰서, 직장제출 등)

동의서 다운로드 대리처방확인서 다운로드 위임장 다운로드

사본 발급 시 구비 서류

※ 14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정 대리인 작성(가족관계증명서 첨부)

신청인	구비서류
환자 본인(만 17세 이상)	신분증
배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서 4. 가족관계증명서(주민등록등본 등)
환자가 지정한 대리인(보험사 등)	1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서, 위임장

환자가 미성년자일 경우

※ 미성년자 연령 및 신청인 구분에 따라 구비 서류가 다릅니다.

신청인	신청인	구비서류
환자 본인	만 17세 이상(주민등록 발급자)	신분증
배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	만 17세 이상(주민등록 발급자)	1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서 4. 가족관계증명서(주민등록등본 등)
	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록 미발급자)	1. 학생증 또는 신분 확인 서류 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서 4. 가족관계증명서(주민등록등본 등)
	만 14세 미만	1. 법정대리인 신분증 2. 가족관계증명서(주민등록등본 등)
환자가 지정한 대리인(보험사 등)	만 17세 이상(주민등록 발급자)	1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서, 위임장
	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록 미발급자)	1. 학생증 또는 신분 확인 서류 2. 신청인 신분증 3. 환자 자필 서명 동의서, 위임장
	만 14세 미만	1. 법정대리인 신분증 2. 신청인 신분증 3. 가족관계증명서(주민등록등본 등) 4. 환자 자필 서명 동의서, 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인	구비서류
환자가 사망한 경우	1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(주민등록등본 등) 3. 사망 사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우	1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(주민등록등본 등) 3. 환자 상태 확인 서류(환자가 의식 불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서)
환자가 행방불명인 경우	1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(주민등록등본 등) 3. 행방불명 확인 서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
환자가 의사무능력자인 경우	1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(주민등록등본 등) 3. 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류(진단서, 금치산 선고 결정문 사본 등)